透析患者さんにおける心筋梗塞の特徴と治療選択：カテーテル vs 開胸手術
高血圧や糖尿病、リンやカルシウム代謝異常などによって、透析患者さんの血管は、「動脈硬化」という状態になることが多くなります。
この動脈硬化によって、様々な場所の血管に影響が出てきます。
脳血管障害や心筋梗塞、シャント閉塞なども血管の病気です。
今回はその中で、心筋梗塞についてまとめています。
心臓の役割
心臓は、全身の臓器に血液を送り届けるポンプの役割をしています。
心臓の筋肉が伸びたり縮んだりすることでポンプのような動きとなり、全身に血液を送り出します。
血液は全身の臓器に酸素や栄養を供給する役割があります。
そのため、心臓の筋肉の動きが弱くなると、全身に血液を送ることが出来なくなり、生命の維持ができなくなります。
心臓に栄養を届ける血管：冠動脈
心臓が正常に拍動するために、心臓自身にも血液が必要になります。
そのため、心臓の周りには冠動脈という血管が走っています。
この冠動脈が、心臓に酸素や栄養を送り届けるための血管です。
動脈硬化や動脈石灰化
全身に栄養を運ぶ動脈
血管には、動脈と静脈の２種類があります。
全身に血液を運ぶ血管が「動脈」で、心臓に戻る血管が「静脈」です。
全身に栄養を運ぶための重要な役割を担う動脈。
この動脈は、健康な状態だと、弾性があって柔らかい血管です。
身体の隅々まで血液を運ぶことために、この弾性が大切な役割を担います。
動脈硬化による血管の狭窄
高血圧や糖尿病、リンやカルシウムの代謝異常によって、血管の内側が硬くなってしまうことを動脈硬化といいます。
- 動脈硬化になる
- 血管の弾性が失われ、血液の流れが悪くなってしまいます。
- 血液の滞留
- 血液の流れが悪くなるので、血液内のコレステロールや脂肪などが、血管に付着しやすくなってしまいます。
- 血管の狭窄
- コレステロールなどで血管が詰まってしまい、臓器に必要な血液が供給されなくなってしまいます。
- 心筋梗塞
- 冠動脈で高度な血管の狭窄が起きると、心臓に血液が供給されなくなってしまい、心筋梗塞という状態になり、心臓の動きが弱くなります。
透析患者さんに特徴的な石灰化
動脈硬化が進むと、透析患者さんでは石灰化という特徴的な状態になりやすいとされています。
石灰化
血管にカルシウムが付着して、血管が石のように固くなること。
比喩ではなく、本当に石のように固くなります。
血管がこの状態になると、治療が難航することが多くなることが大きな問題です。
つまり、透析患者さんの心筋梗塞は、
- 動脈硬化と石灰化のリスクが高い
- 動脈硬化によって動脈が閉塞しやすい
- 石灰化によって治療が難しくなりやすい
という特徴があります。
心筋梗塞に対する治療
心筋梗塞が発見された場合、治療方法としては以下の３つが挙げられます。
- 薬による管理
- カテーテルによる治療（PCI)
- 開胸手術（CABG)
血管が詰まってしまった状態であれば、PCIかCABGのどちらかを選択することになります。
しかし近年では、薬物療法の効果も見直されており、透析患者さんでもひとまず薬物療法で様子を見るという指針も示されています。
カテーテルによる治療（PCI)
PCIは、手首や足の付け根から動脈に太い針を刺して、心臓までカテーテルと呼ばれる管を運んで冠動脈の治療をする方法です。
Medtronicという会社が、PCIについて分かりやすい動画を出してくれているのでリンクを貼っておきます。
ぜひご覧ください。
PCIのメリット
PCIのメリットは、
- 身体への負担が少ない
という点につきます。
カテーテル治療も開胸手術も、共に標準的な治療方法ですが、心臓にアプローチする大切な治療です。
手首からのアプローチであれば、術後から起き上がることも可能であり、入院日数も２泊３日程度で済むことも多くあります。
そのため、カテーテル治療と手術のどちらが最良の選択かということは、まだ決着がついていない状態です。
PCIのデメリット
PCIのデメリットには以下のものがあります。
- PCIでは治療が難しい場合がある
- 足の付け根（大腿動脈）から治療を行うと、術後６時間ほどはベッド上で安静にする必要がある。
- 抗血小板薬（血液サラサラの薬）を長期間飲む必要がある
- X線の被ばく
PCIは手首から？足の付け根から？
PCIの治療は、手首か太ももからカテーテルを通して治療を行いますが、可能な限り手首を選択します。
手首を選択する理由
- 術後、すぐに動くことが出来る（身体への負担が少ない）
- 大腿動脈からのアプローチでは、術後６時間ほどはベッド上で安静にする必要がある。
それに対して、足の付け根（大腿動脈）からの治療を選択するケースは以下のような場合です。
太ももを選択する理由
- 病変が複雑な場合（太ももは血管が太く、カテーテルの操作がしやすい）
- 手首の血管が細く、使用できない場合
つまり、第一選択は手首からの治療ですが、治療が困難だったり、何らかの理由で手首が使用できない場合は、太ももからの治療を選択するということになります。
透析患者さんの場合
しかし、透析患者さんの場合は大腿動脈が選択されるケースが多くなります。
- 石灰化によって治療が難しい場合が多いこと
- シャントを持っている場合、シャントの腕からの治療は禁忌であること
などが理由に挙げられます。
また、石灰化により、病変部が多岐にわたっていると、１回の治療では血流の再開が困難で、２回や３回に分けて治療を行わなければならないケースもあります。
開胸手術（CABG)
CABGは、胸を開いて心臓を露出させ、冠動脈を直接触って、血液の流れを改善させる方法です。
こちらも個人的に一番分かりやすいと思った動画のリンクを載せておきます。
米国の医療サイトが作成したもののようなので、字幕か音声を日本語にしてご視聴ください。
アニメーションですが、開胸して心臓を露出する場面が出るので、閲覧注意でお願いします。
https://youtu.be/kxc22Fjd1NQ?si=EJTFlitxkmWIusoU
CABGのメリット
CABGのメリットは、以下のようなものがあります。
- PCIに比べて、再狭窄の確率が少ない
- PCIでは難しい状態でも治療可能
CABGのデメリット
CABGのデメリットは、以下のようなものがあります。
- 身体への負担が大きい
- 入院日数の長期化
- 痛い・苦しい
当然、手術なので痛み止めなどの管理は行われますが、PCIに比べると身体への負担は大きくなってしまうのが現実です。
PCIとCABGはどちらを選ぶ？
日本循環器学会と日本心臓血管外科学会による、安定冠動脈疾患の血行再建ガイドラインでは、
- 重症度が軽度の場合はPCIを選択
- 重症度が中度～高度の場合はCABGを選択
としています。
つまり、少しの病変ならカテーテルでいいけど、複雑だったり重症な場合は手術をしてくださいねと推奨しています。
上述もしましたが、透析患者さんの冠動脈は、石灰化している場合が多く、ガイドラインに従えば手術を推奨されることが多くなります。
しかし、あくまでガイドラインであって、どちらを選択するかの決定権は患者さんが持っており、カテーテルによる治療を選択している患者さんが多いのが現実です。
また、最近ではPCIの治療効果を見直す文献も増えてきています。
ご自身の身体の状態と、医師に治療のメリットデメリットを充分確認してもらい、自分が望む治療を選択してください。
病院選びは慎重に
PCIとCABGは共に、ある程度標準的な治療になっていますが、心臓をいじる治療なので、一歩間違えると大事故になる可能性がある治療です。
そのため、治療経験の少ない病院で治療を行うと、万が一の事態が起きたとき、危険な状態になることもあります。
治療を受ける際は、病院のホームページをしっかり確認し、それぞれの治療件数が十分に多いことを確認してからの受診をお勧めします。
PCIであれば年間100件。CABGであれば年間10～20件程度は経験していた方が安心できると感じます。
定期検診を大切に
透析患者さんの場合、心筋梗塞が無症状で進むことも多いと言われています。
手遅れになる前に発見できるように、
- 12誘導心電図
- 心エコー
といった検査を大切に受けるようにしてください。
どんな合併症でも、早期発見・早期治療が基本です。
患者さんが少しでも長い時間元気でいてくれれば、スタッフも嬉しい気持ちになります。
それでは素敵な透析ライフをお過ごしください。
